關(guān)于明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法政策解讀

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? ? ? ? ? ? ? ? 渭南市醫(yī)療保障局渭南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（試行）的通知

?1.什么是城鄉(xiāng)居民門診慢特??？申請(續(xù)簽)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病需要哪些資料？

答：參保人患有需要長期在門診治療用藥的，符合城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病鑒定標準的疾病，相關(guān)門診費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц豆芾?。

新申請所需資料：①患者身份證復(fù)印件一張、近期免冠彩照兩張（小二寸）；②原則上提供兩年以內(nèi)二級及以上綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例；③對于提供的病例資料不能確定鑒定病種的，可以征得申請人同意的基礎(chǔ)上即時補充相關(guān)檢查化驗報告單，進行鑒定。

續(xù)簽所需資料：期滿需要續(xù)簽的參保人，在待遇期結(jié)束前1個月內(nèi)攜帶上次門診慢特病鑒定申請表（原城鎮(zhèn)居民門診慢性病鑒定表或新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病本）、患者身份證復(fù)印件一張、近期免冠彩照兩張（小二寸）、近兩年內(nèi)1到2次門診病例、門診檢查化驗單或住院病例進行復(fù)審鑒定。

?????2.城鄉(xiāng)居民門診慢特病的申請（續(xù)簽）發(fā)放流程？

答:自2021年9月1日起，需申請（續(xù)簽）城鄉(xiāng)居民門診慢特病的參保人在我縣二級綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)（白水縣醫(yī)院、白水縣中醫(yī)醫(yī)院、白水縣濟民醫(yī)院、白水縣宏會醫(yī)院，以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）遞交申請資料，醫(yī)療機構(gòu)于每周一至周二將上周城鄉(xiāng)居民慢特病初審?fù)ㄟ^資料送醫(yī)保局，醫(yī)保局本周五將復(fù)審結(jié)果反饋醫(yī)療機構(gòu)，并由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科負責當日通知到申請人。

3.城鄉(xiāng)居民門診慢特病待遇期限是多久？

答：審批通過患者待遇期限為申請之日起兩個參保年度，期滿需要續(xù)簽的，在待遇期結(jié)束前一月內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)（白水縣醫(yī)院、白水縣中醫(yī)醫(yī)院、白水縣濟民醫(yī)院、白水縣宏會醫(yī)院，以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）提出續(xù)簽申請。

4.城鄉(xiāng)居民門診慢特病有哪些病種？

????答：門診慢特病病種分為Ⅲ類30種。

Ⅰ類:重大疾病7種。

①慢性腎功能衰竭腹膜、血液透析;②惡性腫瘤門診放化療;③器官移植后抗排異用藥;④白血病;⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑥血友病;⑦成骨不全癥(脆骨癥)。

Ⅱ類:長期用藥慢性疾病19種。

A類8種:①重性精神病[精神分裂癥、雙向情感障礙

(躁狂、抑郁)、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感型精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙;②癲癇;3活動性肺結(jié)核;④腦血管意外后遺癥;帕金森病;甲狀腺功能亢進癥或減退癥;⑦類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;⑧原發(fā)性高血壓病。

B類4種:①糖尿病;②慢性心功能不全(包括冠心病、

肺心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病引起的心功能不全或心律失常);③慢性阻塞性肺疾病;④慢性病毒性肝炎;

C類7種:①再生障礙性貧血；②肝硬化失代償期；③腎病綜合征；④強制性脊柱炎；⑤慢性腎功能不全（一期、二期）；⑥重癥肌無力；⑦冠心病支架術(shù)后（冠心病冠脈搭橋術(shù)后）用藥。

Ⅲ類：其他病種4種。

①大骨節(jié)病；②中重度氟骨癥；③慢型克山?。虎軆和奖虬Y。

5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費如何報銷?

答:參保患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（渭南市內(nèi)）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥實行即時結(jié)算。

參?；颊咴诙c藥店購藥和統(tǒng)籌區(qū)域外（渭南市以外）二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，需提供《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病鑒定表》、身份證及銀行卡復(fù)印件各一張、處方、檢查單、化驗單、國家稅務(wù)機制打印發(fā)票（藥店發(fā)票附小票,兩者必須統(tǒng)一）,于次年申請之日后一個月內(nèi)到行政服務(wù)中心城鄉(xiāng)居民窗口辦理報銷手續(xù)。

慢性腎功能衰竭腹膜、血液透析、惡性腫瘤門診放化療、器官移植后抗排異用藥、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、成骨不全（脆骨癥）七種病，每季度末可到行政服務(wù)中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口辦理報銷手續(xù)。

6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病都享受哪些醫(yī)保待遇？

答：參?；颊吣甓葍?nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用累計計算一次起付線，Ⅰ類、Ⅱ類起付線標準為300元，支付比例為合規(guī)費用的60％，Ⅲ類不設(shè)起付線，支付比例為合規(guī)費用的70％。

門診慢特病待遇設(shè)置年度基金最高支付限額：

Ⅰ類:慢性腎功能衰竭腹膜、血液透析一個參保年度最高支付限額為每人50000元;其他病種為20000元。

Ⅱ類:A類一個參保年度最高支付限額為每人2000元;B類為3000元:C類為5000元。

Ⅲ類:大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢型克山病、兒童苯丙尿癥待遇標準另行發(fā)文規(guī)定。

對參?；颊哞b定結(jié)論涉及多種門診慢特病病種時，以鑒定結(jié)論中年度基金支付限額最高的鑒定病種支付標準為準，其他病種所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用一并納入支付范圍。

7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病在哪些醫(yī)療機構(gòu)可以就醫(yī)購藥，其中哪些費用可以報銷?

答:門診慢特病就醫(yī)購藥實行定點管理。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（渭南市內(nèi)）限于一級及以上定點醫(yī)藥機構(gòu);統(tǒng)等區(qū)域外（渭南市外）限于二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。除以上規(guī)定醫(yī)藥機構(gòu)外，參?；颊咴谄渌t(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用不予支付。

參保人與申請鑒定疾病診斷相關(guān)的政策范圍內(nèi)門診檢查化驗費、治療費、藥品費、材料費納入支付范圍。一次門診處方量原則上不得超過1個月，同一張?zhí)幏介_藥不超過5種。

8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病費用支付有什么限制條件?

答:參保人發(fā)生的以下費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病支付范圍:

①中斷參保期間產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用;

②患病住院期間產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用;

③在非定點醫(yī)院和藥店就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)藥費用;

④不符合規(guī)定的、資料不全的、或與鑒定病種無關(guān)的門診醫(yī)藥費、治療費、化驗費和檢查費;

⑤超出待遇病種年度基金最高支付限額的費用;

? ? ? ? ? ?⑥基本醫(yī)療保險規(guī)定的不予支付范圍的醫(yī)藥費用。